Demande d'entente préalable transport médical : mode d'emploi
L'entente préalable est obligatoire pour les transports en série de plus de 50 km aller et les transports longue distance. Le médecin envoie le formulaire à la CPAM qui dispose de 15 jours pour répondre. Le silence vaut acceptation.
Quand l'entente préalable est-elle nécessaire ?
L'entente préalable est obligatoire dans deux situations principales. Premièrement, pour les transports en série : au moins 4 transports de plus de 50 km aller sur une période de 2 mois, pour un même traitement (dialyse, chimiothérapie, radiothérapie). Deuxièmement, pour les transports longue distance : trajet de plus de 150 km aller.
L'entente préalable n'est pas nécessaire pour les transports ponctuels de moins de 150 km, les transports d'urgence ou les transports entre établissements hospitaliers prescrits par le médecin de l'établissement d'origine. Les transports pour une hospitalisation (entrée ou sortie) n'en nécessitent pas non plus.
En cas de doute, le médecin prescripteur peut demander l'entente préalable par précaution. La CPAM ne refusera pas un transport au motif qu'une entente préalable non nécessaire a été demandée. En revanche, l'absence d'entente préalable quand elle est obligatoire peut entraîner un refus de remboursement.
Délai de réponse et silence de la CPAM
Le service médical de la CPAM dispose d'un délai de 15 jours à compter de la réception de la demande pour répondre. Si la CPAM ne répond pas dans ce délai, le silence vaut acceptation implicite. Le patient peut alors effectuer les transports prévus et bénéficier du remboursement.
En cas d'accord, la CPAM notifie le médecin et le patient par courrier. L'accord précise le nombre de transports autorisés, le mode de transport et la période de validité. En cas de refus, la notification mentionne les motifs du refus et les voies de recours.
Il est recommandé de conserver la preuve de la date d'envoi de la demande (accusé de réception postal ou confirmation électronique) pour faire valoir le silence vaut acceptation en cas de besoin.
Que faire en cas de refus de l'entente préalable
Si la CPAM refuse l'entente préalable, le patient et le médecin disposent de voies de recours. Le premier niveau est le recours gracieux auprès du médecin-conseil ayant rendu la décision. Le médecin prescripteur peut apporter des éléments médicaux complémentaires justifiant le transport.
En cas de maintien du refus, le patient peut saisir la commission de recours amiable (CRA) de la CPAM sous 2 mois. La CRA examine le dossier et peut infirmer la décision du service médical. En dernier recours, le tribunal judiciaire (pôle social) peut être saisi.
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Comment effectuer la demande d'entente préalable
La demande d'entente préalable est effectuée par le médecin prescripteur. Il remplit le formulaire Cerfa S3139 (demande d'entente préalable de transport) et l'adresse au service médical de la CPAM du patient. Le formulaire peut être envoyé par courrier ou par voie électronique selon les CPAM.
Le formulaire doit préciser le motif médical du transport, la destination, le nombre de trajets prévus, la fréquence, la durée du traitement, le mode de transport et l'impossibilité de réaliser les soins à proximité du domicile du patient. Le médecin joint la prescription de transport (Cerfa S3138).
La demande doit être envoyée au moins 15 jours avant le début des transports prévus. Ce délai permet au service médical de la CPAM d'examiner la demande et de répondre. En cas d'urgence médicale, la demande peut être transmise concomitamment au transport, avec justification de l'urgence.